Si segnala che per la richiesta di rimborso dei diritti di segreteria per la notificazione, ai sensi dell'art. 37, D.Lgs. n. 196/2003, e' necessario compilare il seguente modello che verra' anche allegato all'articolo.

MODELLO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DEI DIRITTI DI SEGRETERIA PER NOTIFICAZIONE

Al Garante per la protezione dei dati personali

Dipartimento Attivita' Ispettive, sanzioni

e Registro dei trattamenti

PEC: protocollo@pec.gpdp.it

Fax 06 69.67.73.790

Il sottoscritto xxx

qualifica : xxx (indicare se Legale rappresentante del titolare oppure se Titolare persona fisica)

chiede il rimborso della cifra di € xxx in relazione alla notificazione del trattamento dei dati personali prevista dall’art. 37 del D.Lgs. n. 196/2003 inviata in data xxx

Titolare della notificazione: xxx

Cod. Fisc. o Partita IVA: xxx

Per pagamenti effettuati con bonifico bancario o postale

Banca o Ufficio Postale emittente: xxx

CRO: xxx

Data: xxx

Per pagamenti effettuati con carta di credito

Tipo carta: (Visa) (American Express) (Diners)

Altro indicare: xxx

Data operazione: xxx

N. riferimento operazione: xxx

Motivo della richiesta (ai sensi della determinazione del 15.01.2005 [doc. web. 3545155])

Doppio pagamento: xxx

Eccessivo pagamento: xxx

Errata attivazione procedura: xxx

Coordinate bancarie o postali per la ricezione del rimborso

Banca o Ufficio Postale: xxx

CIN: xxx

ABI: xxx

CAB: xxx

Nr. Conto: xxx

Titolare del conto: xxx

IBAN: xxx

(Firma) xxx

Allegare :

1. fotocopia di un documento di identita' valido del richiedente;

2. fotocopia della ricevuta dell’avvenuto pagamento.